带你走进节日里的中国******
带你走进节日里的中国
——读《岁月欢：中国传统节日中的四时欢》
张志春（陕西师范大学教授）
岁时年节，在国人心目中一直是一个庄严的话题。它不仅历史悠长，内蕴丰厚，而且关乎时间的信仰，地位神秘崇高，融入生活空间，每个人都推诿不掉。古今与其相关的著述林林总总，各有千秋。在这冬日的长安，看窗外飘飘洒洒的初雪，轻抚初读黄元琪著作《岁月欢：中国传统节日中的四时欢》（以下简称《岁月欢》）的书页，让我有一种执壶品茗悠长回味的惬意。直觉告诉我，这是一本清秀别致、颇有特色的文化著作。沉浸其中，恍若敦煌共女反弹琵琶，大珠小珠落玉盘，亏她写得出来！
《岁月欢：中国传统节日中的四时欢》 黄元琪 著 北京大学出版社
当然并不是说《岁月欢》就无可斟酌挑剔。如释“年”仅以周代丰熟为义项，而略去夏“载”、商“祀”和远古“岁”的丰饶意涵，就可能阻断年节谱系性仪式的发生学意义上的一些根脉。再如将古代的正月初六前造动物而初七造人的神话寄植于女娲，不知语出何典？至于春联源起，原本是后蜀主孟昶不满学士辛寅逊的联语，亲自撰写并悬挂“新年纳余庆；佳节号长春”，遂成为史书记载的第一幅春联，而辛之所写，只不过初拟被弃，成为未完成状的联语案头本而已。若真说成“孟昶每个除夕命学士在桃符上题字”而后才亲自动笔，那春联的起源恐怕要另说了吧。
在我的印象中，不少有分量的岁时年节著作，多立足于传统的文本叙事，庄重沉着，比如，从历代官方与社会精英的文本与图像叙事中梳理，从田野作业中特别是口述传统中呼应与补充，从而重构岁时年节的整体轮廓与仪式细部，进而展示岁时年节的整体风貌与文化空间。黄元琪则异军突起，一声长笛，灵秀悠扬。她长袖善舞，调转重心，镜头直对时下，聚焦民众的节庆生活本身。或许，作者如此命名，旨在说明只是写节日的四时欢而不及其他。那又何尝不可呢？更何况她写欢本身却也并非轻旋律浅节奏飘逸轻柔，而是执着沉稳，厚重阔远，甚至不无忧伤的低音起伏。真可以说时间是灰色的，而生活之树常青。刷新日常感，缘启好奇心。这就自带新鲜感了。
壹
呈现当下性，着意节日的现在进行时
《岁月欢》的亮点之一，就是立足当代，将节日感融入现实的生活之中。在这里，着意撷取眼前的波澜，观赏可以衬映的山色林涛，天光云影，即便偶有追根溯源，也沉浸下来，以烟火味、透地气为自家独有的面目和亮点。显然，作者是将坐标系立于现在进行时，所拓展的衣食住行歌舞等所有象限，都从时下原生态的节日语境延伸开来。
从文本叙述层面，文本多以直通地气的叙述句式呈现具体的生活意象与感觉。
传统傣族孔雀舞 图片选自《岁月欢：中国传统节日中的四时欢》
这里，不是历史言说那样乐于抽象概括，也并非新闻报道那样目标端直的直奔主题，而是有着相对厚重细腻的感知与描写。其笔势摇曳多姿，收揽所见、所听、所闻、所触和所想的细枝末节，尽量让原生态的生活色彩、音响、线条和味道等进入字里行间。如序言所写兰溪的中秋节一瞥：“月光温柔地在小溪流中流淌，村民们鱼贯而出，在柚子上插香，一家家敲门、作揖、祝福平安。明明夜晚的村庄路灯昏暗，但一轮明月却足够照亮每个人的脸庞。”如此截取细微的直觉，没有纯理性的抽象与阻断，却有着心往神追的高远与温馨。因这里既有情致洒脱的俯瞰式目光，又有善待一切的淑世情怀。仿佛现象美学家那样，只是听，只是看，只是感受，暗含更多的感悟却不说破，让博大幽远的节日情境得以无遮蔽呈现。如此单纯到一片澄明是不容易的。世间所有快乐弥漫开来的不就是单纯吗？如同婴儿的微笑，恋人的依偎，母亲的絮语……节奏又是从容到惬意的舒缓，如月下轻音乐荡漾，如山间云朵升起。
与此同时，从叙述视角层面，还在于作者以实地采访与考察为由，将自己直接融入所叙的语境之中。
这就有了多维的视觉：既是外来人，旁观者，描述的主体是他者，所述有相对的客观性，新奇性；又是亲身参与者，体验融入者，所述有情境的真切感，发之于内的情感性；还是事后追述者，此时此地此情此景的文字叙事的全能掌控者。且不说敏感而起伏的情绪自然融入，多向度的叙事视角彼此组接而预留的空白，也为文本的摇曳多姿平添许多意趣。
如序言所写“我记得在云南深山中，布朗人迎接完太阳后一路跳歌回村。队伍走得很慢很慢，经常前行三步便停留在原地跳舞唱歌。人们接力用布朗族特有的调子唱歌，每个人唱完一段，就有人豪爽地灌他翡翠酒，所有人都齐声叫好。大家高举插满鲜花的竹幡，米酒抛洒到空中庆祝。我在不远处等候队伍前行，一点也不着急，享受地看着寨民们浑然忘我的快乐。那份快乐随着清风拂在我的心头，我完全忘记了所有现实中的压力与烦恼，只是微笑地看着他们。一时之间，我分不清自己是不是误入桃花源的那个人。那些传统习俗明明还在民间留存，它们的感染力能让人如此喜悦与平和，为什么我们不去在意它们呢？”这里，没有浓得化不开的知识点阵，而是烟火味浓郁的歌舞言笑、村舍氛围。看似平凡却又跌宕，言笑晏晏而余味深长。慢节奏不是空壳的口号，而是驻足微笑，看，听，欣赏，空间如绿树撑一伞浓荫，时间似湖水停泊云天。欢乐不知身何在，歌舞醉心如梦游。在读者也欣然接纳，因其并非身处庐山之外的指点言说。
从叙述文本来说，还在于节日的主人公都有自己的故事。
桃符 图片选自《岁月欢：中国传统节日中的四时欢》
我们看到，不同节日都聚焦相应的主人公，且都有着相当时间长度的故事，都有久萦于怀的憧憬和脚踏实地的践行。或传承技艺，或展示才智，或追求爱情，或振兴村庄，或争为优选者……在这里，不只有散文细腻的笔调，更有类似小说的情节推衍与细节雕刻。一个个如电影呈现我们眼前：金华木版年画的传承人黄先生，既欣慰东南亚时依然火爆的订单，又遗憾江南难有往昔年画的盛景，更担心这一千年遗产就此断绝；而做桂花糖年糕的谢老则全身心投入于尝试机制古老年糕的品控上；肖公巴哈尔节上，阿布拉江叼羊大赛夺魁而胜不骄，篝火晚会表白受挫却败不馁；玉依香姑娘连年在傣族每年取水少女选拔中败北，终于心想事成并获得了甜美爱情；桑刊节上小伙子岩温罕或歌或舞或酒或泪，对改变家乡而早逝的妻子仍不思量自难忘；中秋节在潮汕的惠玲姐弟惨淡经营着传统的金漆木雕，仍以与马来西亚的叔父彼此思念为慰安；侗族大歌的贵娘与俊哲在歌赛的演出与欣赏中，有着幸福的当下与甜美的回忆……
面对有故事的人物，面对测不准的命运感，就文本而言，在目的未达之际，就不露声色地预设了欲罢不能的悬念，而途中任何点滴的波澜挫折，读者的心弦难免微颤而不能超然于物外。就主人公而言，有期待，有欣然自赏，有遗憾，有忧伤。如同春花秋叶，欣欣生意，自然而然地萌生，绽放，更会化为春泥更护花……而这一切又都笼罩统摄于节日欢乐的氛围之中，成为直击人心的音色浑厚意蕴深沉的交响曲。如此以生活的坐标系描述节日之欢，不也就吻合了车尔尼雪夫斯基的“美是生活”这一宽厚的美学命题吗？
贰
剪辑节日现场，秀出图像叙事
《岁月欢》的亮点之二，面对同一对象，文字叙事的同时，各章节也巧妙配图呼应，嫣然一幅幅色线光影交织焕彩的图像叙事。
母子兔 杜焕焕 图片选自《岁月欢：中国传统节日中的四时欢》
值得关注的是，这里的图像，既不复制传统书卷中的线条勾勒，也不拷贝远在画室的美术家色彩涂抹，而是节日现场真切的情境剪影。我们知道，文字叙事只能在无限逼近事物特征中唤起联想与想象，而不能再现事物与情境本身。而图像叙事却有文字叙事所难以企及的直观性、现场性和全面性，且有将三维物体经聚焦方式叠印在二维纸页如在目前。图文辉映，恰似舞台二人唱，彼此默契配合，却也无妨自家面目。图像穿越文字而无遮蔽地呈现生活的原生态，变时间艺术为空间艺术，瞬间把握所在空间的轮廓与细部；而文字叙事则着意所指，能补足图像所缺的清晰叙述线索和复杂意义的表达方式。因文字抽象符号易于穿透性剖析，更易于理性境界的提升。如此异质文本的碰撞，既有联想与想象的张力，又有一目了然的清爽，两两相悦，避短扬长，使得这一著述平添胜于前人的一个新向度。
在这里，图像叙事中的物件，便以正视图或近似正视图格局，郑重其事地推出。窗前的屠苏酒瓶，色如翡翠形似元宵又似饺子的清明果，色黄形圆味美的月饼，米白枣红裹叶绿的粽子……无一不是独幅满篇，大特写般突兀而来，惊喜而来。如此美味，色香味意养型如此饱满欲出，惹人禁不住津津潜液的渗涌，更有一种神圣幽远的联想。它就是节日仪式的核心元素，就是节日底蕴积淀的活态形式！试想哪一个节日没有标志性的礼仪食品呢？哪一个节日食品没有弥漫着吉祥温馨的文化氛围呢？
在这里，图像叙事中的环境景物，往往从脚下到天边，广镜头满版满幅地推出。那富有地域特色的房屋外观，那过年挂满腊味的屋檐，那绿意盈盈的水田，那小沙弥来去的寺院，那浩瀚的湖泊，那亘古的雪山，那辞旧迎新的冰河……一旦摄入镜头而折叠入书，所有景致便顺心如意成为特殊的节日文化空间。
在这里，图像叙事中的人物，都是邻里街坊，芸芸众生，没有身份的加持，没有业绩的铺垫，没有级别的门槛，从祈水的少女，到弹奏乐器的姑娘，从轻抚马头准备叼羊的小伙子，到抬官轿上的儿童……大都以符合正身律的造型特写的镜头呈现。通常情况下，他们可能只是长镜头扫视下的大多数，只是鲜亮色彩的朦胧陪衬，只是沉默幽远的背景，而这里却出以清晰的个性主体形象。这，就是有思想有深度的图像叙事。人本性的庄严以敬畏的镜头自然呈现出来。
与此同时，图像叙事又以其特殊的蒙太奇结构滋生张力。譬如当下的屠苏酒图与古代歌咏屠苏酒的诗文碰撞，便有时间穿越相融的浑然之感；而那剪纸红艳艳的通灵剔透更是直逼读者曾经的视觉阅历；同时，剪纸与桃符、春联、门神年画不同视角的拍图，掀开年节氛围神秘喜庆的一域；中秋月、八月桂和月饼异质碰撞，形断意连，辽阔与精致兼容，烘托出中秋时空博大的文化空间；还有木版年画中的灶神、门神、财神等与时下年节扮演的财神相对并出，让人顿生天地人神同时在场之感；古代留存至今的锦囊压岁红包与现实中精彩红纸的压岁红包同质异构的呼应；多样精致的泥人玩具与博大浩渺的绿荫山水屋塔云天对应，它们看似相对，其实彼此接纳了对方；草本花卉点缀山川也点缀衣裙，悠悠的岁月雕刻着历史的年轮也震荡着青春的旋律……图文互饰之外的图像对谈，便可见出流逝中习俗历时性的同中之异，或者共时性的异中之同。这一切的一切，都衔接为传统与当下、人与环境的链条亮点，融汇而成古今一体的浑融语境。
颇有意味的还在于，图像叙事多幅连缀仿佛连环画，既是空间建构的呈现，也是事件（工艺或仪式）程序的再现，情感的线索自然融入其中。譬如木版年画的印制过程，工具的揭示，自成图像谱系。或者说，这一组图的叙述逻辑，就在于同一空间内呈现了一个技艺连续性的时间。而此时此地与技艺流程，或许就是历代祖先一再复现的场景。看似容易却艰辛，古今穿越疑是真。在这里，传承激活并打磨着智慧，时下的活生态展演有着厚重的历史投影。谁能说这时间不是叠加？这空间不是叠加的呢？同样来看前呼后应的图谱，馕的打制、餐桌的摆设罗列和客主的欢宴，既宣示空间性的餐饮仪式，又定格时间性的节庆过程。在这里，文字叙事的时间流程，图像叙事的瞬间呈现，彼此蒙太奇碰撞，看似平淡的事理逻辑便似中子击破临界面，迸射出可以意识到的历史内容，感受到字里行间欢乐之潮的真切涌动。
叁
以点带面刷新视阈，着意中国节日的开放结构
《岁月欢》的亮点之三，虽说文本只切入节日欢乐一个侧面，但整体有了全新的格局，即呈现出中国节日的开放结构。
相异于一般同类著述多聚焦于以汉族为主体的节日，若仅读目录或粗览文本，直觉是汉族与少数民族节日各占其半。这里依次写春节、肖公巴哈尔节、清明节、泼水节、桑刊节、端午节、中秋节和侗年等。如此排列组合，形式上的线索是作者自己考察访谈的时间与轨迹，以及岁时春秋的顺序。而在深层来说，则是对中国节日开放结构的书写与确认。
由于偏重于活态的中国节庆语境，偏重于历史遗存在生活中的呈现，文本着眼博大却从细微写起，便轻易展开了开放式结构。作者随着旅游与考察的脚步而步入一个个村庄，一家家庄院，一个个亲似家人的父老乡亲，兄弟姐妹，似乎仅仅是品其食、观其舞、听其歌、赏其画、穿其衣、乐其乐，却也串起了古与今的文化脉络，串起了汉族与少数民族携手并肩的节日狂欢。
众所周知，中国最大的节日春节并非汉族所专享，泼水节也并不为傣族所独有。譬如除汉族外，每个节日往往有二三十个民族融入其中：共享春节的还有藏族、彝族、蒙古族、壮族、布依族、满族、侗族、白族、土家族、傣族、黎族等；过清明节的，北方有满族、赫哲族、达斡尔族、鄂伦春族、鄂温克族和锡伯族等；南方有壮族、侗族、彝族、白族、畲族、苗族、瑶族、黎族、水族、京族、羌族、土家族、纳西族、布依族和普米族等；过端午节的，还有满族、蒙古族、藏族、苗族、彝族、畲族、锡伯族、朝鲜族、土家族、达斡尔族等；同度中秋节的,还有侗族、苗族、壮族、傣族、黎族、满族、朝鲜族、高山族等；刻板印象中泼水节似傣族专属，其实也为阿昌族、布朗族、佤族、德昂族等所共享；而叼羊比赛，则是维吾尔族、哈萨克族、柯尔克孜族、塔吉克族等多个民族节日狂欢的传统仪式……这样，一本书看似区区八章，仅写几个节日，其实却象征甚至囊括了中华民族全部节日的全新视阈。从南而北，自东而西，四两拨千斤，这就是覆盖全中国的传统节日。这样的《岁月欢》，说得出，叫得响，拿得起，放得下，真是入其内则身心沉浸，出其外则深情回望啊！
这样笔势也放开了，不同的民族在节日文化建设上也有各自的贡献与拓展。在宁波有蒸年糕祭天地祭祖祭神的广场祭祀仪式；肖公巴哈节有纵马叼羊、桑刊节泼水的狂欢仪式；布朗人有堆沙塔、泼水节有少女取水的祈愿仪式……所有这些，无一不是拓宽节庆文化空间有意味的形式。更有意义的是，各个民族节日的仪式形神互通，心有灵犀，仿佛深层根脉相连的枝干萌发的鲜花翠叶。如布朗人迎接太阳的仪式与汉族传统的守夜、爆竹贺年仪式，莫非同质异构吗？侗年新年最高餐仪的酸汤鱼，与汉族半坡以来鱼图腾不是深刻吻合吗？为获取“年年有余”祈愿而餐桌鱼盘甚至是木雕鱼，更不用说木版年画胖娃娃抱鱼的年画？塔吉克新年餐桌上簇拥大馕而象征春来人间的七种食品，不也与汉族传统立春的五辛盘同质同构吗？神州共欢乐，天涯心相通。虽或说汉族节日多家庭团聚，却也有群聚打年糕的广场、聚船观剧的湖泊与祭祀先贤的江河语境；而少数民族节日多广场狂欢，却也有家庭团聚的融融乐乐。看似日常朴实自在的周旋揖让，却又衔接着生产、生活与人情礼势的高格调生存样态。细细琢磨便觉你中有我，我中有你，彼此相亲相和，触及心灵的柔软之处而心境澄明。恰如作者所说：“自古以来它都是一种治愈的力量，不知不觉中抚平人们生命中的褶皱。”
值得注意的是，《岁月欢》所述的每个节日，如作者所经历的每个地方，她都在亲切温馨的氛围中自然融入，无论个体或群体，都是自由与欢乐的组合，没有外在的权威，没有等级的规制，没有异样的拘束，有的是发自内心深处的自由歌唱，圣洁的仪式，有的是岁月更新的期待与梦想，节日的欢乐仿佛神仙的手指触到任何一处都熠熠生辉。人们焕然一新的服饰是净化仪式的初始，而理想的境界将随着刷新的年岁姗姗而来。不同的年龄，不同的民族，只要在节日里相遇，彼此无设防地接纳，笑容灿烂如太阳，心心相印仿佛兄弟姐妹一般。说到这里，我甚至觉得书中首页的照片似可作为全书意境的象征，那是作者以灿烂的笑容与章朗老寨迎太阳的队伍手臂相挽。其实写节日如此狂欢，它的价值无论怎样评价都不会过分，因为它对一个想象共同体的凝聚力不难看出。更新的岁月，引我们上升。因为它既是各美其美色彩浓郁的多元节日，又是美美与共的中华民族的精神家园。
《光明日报》（ 2023年01月05日 11版）
隐匿意识：苏醒的征兆？******
隐匿意识：苏醒的征兆？
撰文 扬·克拉森（Jan Claassen） 布赖恩·L.埃德洛（Brian L.Edlow） 翻译 臧迪
昏迷病人无法对外界刺激做出反应，看上去早已失去了意识。但科学家发现他们大脑深处潜藏着隐匿的意识，这很可能是他们能否苏醒甚至康复的关键。
1.神秘的昏迷
一个医疗小组围在玛丽亚·马祖尔克维奇（Maria Mazurkevich）的病床四周，所有的目光都聚焦在她身上——而她却什么都没做。7月里炎热的一天，30岁的马祖尔克维奇被哥伦比亚大学纽约长老会医院收治入院。在入院前数日，她在家中突然丧失了意识。起因是大脑血管破裂，出血区域对她大脑的关键区域造成巨大压迫。彼时，医院神经重症监护室的医护小组正在寻找能表明马祖尔克维奇可以听到他们的任何迹象。她当时还需要机械呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳，但没表现出任何具备意识的迹象。
马祖尔克维奇的父母也在她的病床边问道：“我们能和女儿说话吗？她听到我们说话了吗？”但她好像什么都不知道。在两位作者中，克拉森医生是马祖尔克维奇医疗小组的成员。当他要求马祖尔克维奇睁开眼睛、举起两根手指或者动动脚趾时，她一动不动。她的双眼也不会跟随视觉线索移动。然而，她的亲人仍认定她还“在那里”。
马祖尔克维奇确实“在”。医疗小组给她做了脑电图（EEG）——通过在头部放置传感器来监测大脑的电活动，同时要求她“持续开合右手”，然后“停止开合右手”。尽管马祖尔克维奇的手没有任何动作，但在两种命令下，她的大脑活动模式表现出了差异。大脑的反应清楚地表明，她察觉到了这些指令，并发现这两种指令是不同的。此后大约过了一周，她的身体开始跟上大脑的步伐。伴随着细微的反应，马祖尔克维奇开始渐渐苏醒过来。不到一年，她几乎完全康复了，身体和认知能力都没有出现重大缺陷。现在，她已经成为一名药剂师。
2.隐匿的意识
马祖尔克维奇的经历展示了“隐匿意识”（covert consciousness）的存在：一种大脑能在一定程度上表现出理解外部世界、身体却没有反应的状态。当医生使用先进的脑成像方法或复杂的脑电活动监测技术，对表现为昏迷或其他无反应状态的病人进行评估时，高达15%~20%的病人能表现出具备隐匿意识的迹象。但多数能探测到隐匿意识的技术和方法，直到近期才得到完善。
这些方法正在改变我们对昏迷和其他意识障碍疾病的理解。而我们在哥伦比亚大学的研究也表明，对于早期就发现拥有隐匿意识的病人，最终能完全恢复意识和认知功能的可能性更高。如果是在几十年前，这些发现可能会让绝大多数神经科医生和神经科学家大吃一惊。由此可见，识别这种隐藏的意识状态，以及研发如何与处在这种状态的病人交流的方法极为重要。
昏迷病人的标准定义为无意识、无法被唤醒、没有任何知觉或与外界环境互动的迹象。与处于深度睡眠中的人相比，由严重脑损伤导致昏迷的病人可能看起来并没有差别，只是大多数昏迷的病人不能自主呼吸，需要依靠呼吸机和人工气道的辅助。
一些人认为陷入昏迷很容易恢复，或者反之，认为昏迷后，人就进入了一种“活死人”状态——这两种极端的认知都是错误的。对于这种现象，电影、小说等作品对于昏迷的通俗描述或许应该承担一部分责任。例如，在电影《杀死比尔》中，乌玛·瑟曼饰演的新娘突然从长期昏迷中醒来，在没有任何喂养管辅助进食的情况下，她看起来营养充足、状态良好，在数小时内就完全恢复了体力。然而，现实远比电影情节更具挑战性，昏迷病人漫长的康复之路，总是伴随着各种频发的医疗并发症、身体机能退化等问题。他们恢复的进程在缓慢地小步前进，但也不得不走上许多回头路。严重脑损伤后昏迷的病人通常需要留置胃管以获取营养，接受气管切开术以通过颈部的人工气道呼吸，而后还要经历数周至数月的康复阶段。但身体恢复的过程总是多变且不可预测，即使对于像马祖尔克维奇一样最终恢复生活自理能力的人来说，也是如此。另一方面，对昏迷病人过于悲观的看法也是不准确的，人们可能会认为所有这类病人都注定无法从昏迷中苏醒，直到最终离世，或者他们即使活下来也会伴有严重残疾。但对于一些病人而言，即便经历了长时间昏迷，他们仍有可能恢复意识、沟通能力甚至生活自理能力。
随着时间的推移，医学界对昏迷和意识的看法已经发生改变。在20世纪60年代，神经内科和神经外科医生注意到，一些昏迷的病人睁开了眼睛，但没有表现出与周围环境的交互。许多此类病人一直保持这种状态直至离世，这使得一些临床医生认为，一旦以这种方式失去意识，就不可能再恢复。
然而，在20世纪90年代，关于“永久性”植物状态的病人恢复意识的报道开始出现在医学文献中。不同于昏迷，在植物状态下的病人可以睁闭双眼，但他们仍然无法做出自主反应。这些报道推动神经重症监护和康复医学领域发展出了更精细的分类，比如微意识状态。这一状态的特征是具备非言语反应，比如用眼睛追踪物体，或间歇性遵从指令。医生发现，病人的预后与所处的这些状态有关。例如，从植物状态转变为微意识状态的病人进一步康复的可能性更大。
在重症监护室，能及早发现并预测意识恢复往往是生死攸关的问题。因为通常家属需要在病人受伤后的10~14天内决定继续还是停止生命维持治疗——此时外科手术是支持长期辅助呼吸和临床营养的必要治疗方法。此外，对于隐匿意识的诊断还可能会影响照护目标、疼痛管理、临床医生和家属的床旁诊疗操作和护理行为、抑郁和焦虑管理等相关的临床决策。
3.理解和诊断
那么对于临床医生和病人家属，要如何理解隐匿意识呢？我们可以从闭锁综合征的视角来了解一些概念。闭锁综合征的病人可能保留了正常或接近正常的认知，但无法支配身体执行大多数运动动作。这一病症说明了仅基于运动功能去判断意识、思维能力和情绪表现的局限性。1966年，神经病学家弗雷德·普拉姆和杰罗姆·波斯纳在他们的专著《昏迷和木僵的诊断》（The Diagnosis of Stupor and Coma）中创造了术语“闭锁”。他们将大仲马的经典作品《基督山伯爵》中的诺瓦蒂埃·德·维尔福描述为“一具有着灵动双眸的尸体”。在临床实践中，闭锁综合征的病人通常无法移动他们的四肢，但许多人可以稳定地控制他们的眼球上下移动，从而响应口头指令。一些病人也能眨眼或者做出其他细微的面部运动。
以闭锁状态生活的体验，被《ELLE》杂志的编辑让-多米尼克·博比生动地描绘了出来。1995年，让-多米尼克·博比突发中风，中风阻断了从大脑运动皮层到脊髓和四肢的信号传递，也导致他失去了说话和移动四肢的能力。此后，他开始用眼球的移动来与他的语言治疗师交流，并撰写了一本回忆录——《潜水钟与蝴蝶》（于1997年出版）。这本书捕捉到了闭锁综合征病人可能会经历的恐惧、挫折和希望。值得一提的是，一些处于闭锁综合征状态的病人曾述说自己的生活很有意义。
而隐匿意识状态的病人完全丧失了外在的运动反应，远甚于闭锁综合征的病人。但这并不意味着他们也丧失了内心世界。2006年，美国西安大略大学的神经科学家阿德里安·M.欧文和同事检测了一名有严重创伤性脑损伤的年轻女性，该病人拟诊为植物状态。医疗团队使用功能性磁共振成像（fMRI）扫描对她进行了评估，该技术是通过追踪大脑中的血液动力反应来显示脑中的激活区域。在扫描过程中，临床医生要求她想象自己正在打网球或正走过自己的房间。令欧文和同事惊讶的是，这位女士的大脑活跃程度与健康志愿者相当。而对比网球任务与步行任务，她的大脑活动模式也表现出两种不同的状态，这表明她可以有意识地改变自己的大脑活动模式。
此后，临床医生在世界各地的病人中发现并确认了隐匿意识的存在，而这些病人有着不同类型的脑损伤。2017年，麻省总医院重症监护室接收了一批严重脑损伤病人，他们看起来对外界毫无知觉，但临床医生却在他们身上同样发现了隐匿意识。这表明隐匿意识不仅会发生在病人昏迷数周之后，也可能发生在近期受伤的急性期病人身上。为了诊断隐匿意识状态，临床医生使用不同的行为任务，比如要求病人开合双手，或者想象自己正在游泳，同时他们借助脑电图或功能性磁共振成像记录病人在执行这些任务时的脑响应。尽管使用的方法有所不同，但世界各地的多个研究小组已经能再现这些脑响应。具有隐匿意识的病人在被要求移动身体部位或想象做某项活动时，可以有意地改变他们的大脑模式。但从表象上看，他们的身体并没有表现出任何试图完成指示运动的迹象。
然而，我们对这种认知功能超过运动表达的状态仍然知之甚少，而脑电图和功能性磁共振成像技术也都有局限性。这些方法可能无法在一些后来恢复意识的病人中检测到有意的大脑活动。同时，这两种技术还可能受到镇静药物的干扰，而镇静药物是保障大多数危重病人安全或舒适的前提。此外，功能性磁共振成像通常需要一个专门的机房。这意味着，想要做磁共振扫描，就需要将身体状况不稳定的病人从重症监护病房转移到机房中，这一过程很可能会置他们于危险之中。还有一个问题是，磁共振成像的重复测量过程并不容易，因此它只能提供短时间内病人意识水平的快照。脑电图的设备倒是可以经常放在病床旁进行检测，它能在不同的时间内捕捉意识水平的快照——但是这种方法也有不足。重症监护室里其他医疗设备产生的电子噪声会影响脑电图读取到的信号，导致测试反映的是伪迹而不是真实脑活动。
尽管这两种方法仍然需要改进，但已有充分的证据表明它们可以用来诊断隐匿意识，它们也已经在美国（2018年）和欧洲（2020年）的临床指南中得到认可。如我们研究小组在2019年发表的工作所展示的（2022年也再度证实），如果能在病人脑损伤后的早期探测到隐匿意识的存在，就可以预测病人在随后也能出现意识恢复的表现。预测还可以具体到行为的恢复、长期功能的恢复以及恢复的速度。而在此类研究突飞猛进的基础上，一群科学家于2019年共同发起了“昏迷治愈行动”。这是一个由神经重症监护学会牵头的国际合作项目，旨在引导医疗资源和公众关注这一疾病，达成研发促进意识恢复新疗法的目标。
神经病学家正尝试开发一种测试手段，用来判断哪些病人可能处于隐匿意识状态，从而为选出的病人做进一步的脑电图和功能性磁共振检测。虽然世界各地的实验室正在努力开发这种筛查方法，但进展缓慢。这是因为隐匿意识出现的结构和功能性机制尚不明确，临床医生无法明确具体需要寻找些什么。最近的研究表明，脑损伤切断了丘脑——一个在身体和大脑之间传递运动信号和感觉信息的区域——与负责高级认知功能的大脑皮层之间的联系，这可能是造成这种情况的原因。然而，导致病人运动功能障碍、同时却具有隐匿意识的，可能并非单一类型的损伤，而是多部位出现的多种损伤的组合。严重脑损伤病人的意识水平会经常波动，也使得检测隐匿意识的临床工作进一步复杂化。这种意识水平的波动意味着单次评估可能会遗漏重要的信号，因此病人可能需要接受多次测试。
4.与昏迷者沟通
基于最近有关隐匿意识的发现，研究人员正试图借助脑机接口设备与这些病人重新建立联系并进行沟通。当医生要求病人在电脑屏幕上移动鼠标光标时，这些设备可以记录病人大脑的电活动。通过“训练”，计算机将“学习”识别病人试图向左、向右、向上或向下移动光标时脑中产生的生理信号。一旦训练完成，脑机接口设备就可以通过识别大脑模式来帮助病人用意念控制光标。这些病人甚至可以用这种方法来选择字母，实现拼写出单词。
显然，脑机接口设备将是隐匿意识病人与外部世界沟通的理想途径。但若想使用这种技术，还需要克服巨大的挑战，特别是对那些急性脑损伤病人而言。这些病人的持续注意能力可能已受到损伤，因此长时程的脑机接口训练通常不太可行。此外，重症监护室繁忙嘈杂的环境也不是进行脑机接口训练的理想场地。回到本文开篇描述的案例，尽管马祖尔克维奇具有隐匿意识，而且她最终恢复情况极好，但她在当时也没能激活脑机接口，实现与医疗团队或家人的沟通。
事实上，隐匿意识病人与外界的沟通也可以通过功能性磁共振成像技术实现。几年前，美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的认知心理学家马丁·蒙蒂曾研究过一组无行为反应的病人，他尝试用磁共振成像法判断他们是否具备隐匿意识。蒙蒂想探究的是，通过识别不同的功能性磁共振激活模式，判断病人是不是可以准确地回答出“是”或“否”。这项工作需要实时地分析成像数据，因此需要协调大量不同种类的技术。参考欧文在2006年的研究，蒙蒂也让病人想象自己正在打网球或者正走过自己的公寓。不同之处在于，蒙蒂并非单纯地寻找大脑活动的信号，他更想知道病人对问题的理解能力是否好到可以做出准确的应答。他告诉病人，如果一个问题的答案为“是”，那么就想象自己正在打网球；如果答案为“否”，那么就想象正走过自己的家。最终，蒙蒂在研究对象中识别出一位能使用这种方案进行稳定交流的病人——他创建了一种大脑活动模式用于回答“是”，另一种模式用于回答“否”。尽管对于这一方案能否扩展到更广泛的应用还存在疑问，但他的研究表明，与处于隐匿意识状态的病人进行沟通是可能的。
若想进一步改善与隐匿意识病人的沟通，需要在床旁使用可靠的工具来识别他们。目前，许多研究团队正在开发更先进的沟通技术，比如脑电图技术，因为它更容易纳入重症监护室的临床常规中。而在使用脑机接口设备时，也可以结合大脑活动信号之外的生物信号，比如心率，这样就可以通过算法解码病人控制计算机的意图，提高识别的准确性。
对隐匿意识的诊断和探索，除了能解决救护危重病人这一紧迫的问题外，还具有探索人类心智的潜力。意识是我们之所以为人这种体验的根本，但在隐匿意识状态下，意识与行为却是分离的。那么隐匿意识病人的内在精神生活是什么呢？可以说，对隐匿意识的检测从根本上影响了我们对个体人格和自主性的抽象理解。目前，我们还无法通过脑机接口与隐匿意识病人进行深入交流。而迄今为止，那些恢复了沟通能力的隐匿意识病人在之后接受采访时，都表示不记得有隐匿意识的经历。比如，马祖尔克维奇并不能回忆起她在重症监护室昏迷那段时间里的任何事情。因此在很大程度上，隐匿意识的经历仍然是一个谜。
但不管隐匿意识的发生机制如何神秘，医生都必须利用所有可用的技术和资源，在那些似乎没有任何反应的病人身上寻找是否有意识存在，这是对医生的道德约束，它并不神秘。在“昏迷治愈行动”的引导下，增加获取这些技术和资源的机会已是医学界的一个基本目标和挑战。有了这些工具，我们可以期待一个所有隐匿意识病人都能为自己发声的未来。
（本文译者臧迪是复旦大学附属华山医院神经外科的博士生，研究方向为意识缺失状态的神经基础、意识障碍的神经影像诊断与神经调控治疗）
（图文由《环球科学》杂志社供稿）
《光明日报》（ 2023年01月12日 14版）
